Posizionamento del paziente sul lettino ortopedico dedicato
Il lettino consente la flessione, l’estensione, l’abduzione, l’adduzione e la rotazione dell’anca. L’équipe chirurgica può essere composta dal chirurgo operatore, da un aiuto, uno strumentista e da un operatore esterno non sterile per il tavolo.
Il paziente è posizionato in decubito supino. Si applica una leggera trazione alla gamba da operare. Il supporto perianale impedisce uno spostamento distale del paziente. La rotula è a 0°.
Accesso chirurgico
Reperi:
– Spina Iliaca Antero Superiore ( SIAS)
– Grande Trocantere
– Tubercolo di Gerdy
Incisione cutanea:
L’incisione cutanea, da 6 a 12 cm, passa due dita lateralmente alla linea che intercorre tra la SIAS e il tubercolo di Gerdy. L’incisione inizia 2 cm lateralmente e 2 cm distalmente la SIAS e decorre obliqua in basso per circa 10 cm.
Dissezione superficiale (accesso intramuscolare):
Si identifica l’interstizio tra il tensore della fascia lata ed il sartorio mediante la palpazione. Con le forbici si seziona la fascia che riveste entrambi i muscoli (1° aponeurosi) facendo attenzione a non danneggiare il nervo femorocutaneo laterale in quanto esso decorre sopra la fascia del sartorio.
Dissezione profonda (accesso intramuscolare):
Si inserisce un divaricatore Beckamann tra tensore della fascia lata e sartorio visualizzando così l’aponeurosi del retto femorale (2° aponeurosi) che viene incisa.
Dissezione profonda (accesso intramuscolare):
Incisa la 2° aponeurosi e divaricato in alto il retto femorale, si identifica il fascio arterovenoso circonflesso anteriore immerso nel tessuto adiposo. Esso viene isolato, legato e reciso.
Dissezione profonda (accesso intramuscolare):
Prossimalmente si isola il tendine riflesso del retto femorale che aderisce intimamente con la capsula articolare anteriore.
Nei casi di cotili molto displasici è spesso utile tagliarlo.
Accesso articolare:
A questo punto si identifica la capsula articolare ed il muscolo ileocapsulare. La capsula viene incisa, repertata (è infatti possibile conservare il lembo della capsula e suturarlo alla fine dell’intervento) e spostata in alto.
Il muscolo ileocapsulare viene spostato in alto con un elevatore inserito tra lo stesso e il cotile.
Dopo aver inciso la capsula si evidenzia il collo femorale e si applicano tre Hohmann ( laterale, mediale, anteriore) per esporre la testa e il collo femorale. Si extraruota l’arto di 45° e si procede all’osteotomia che in genere si esegue cercando di lasciare circa 1 cm di collo femorale soprattutto nei soggetti più giovani.
Asportazione della testa femorale:
L’arto è già extraruotato di 45° per l’estrazione della testa. Si posiziona il cavatappi nella testa, muovendolo prossimalmente.
Si ruota poi la testa su stessa per tagliare eventualmente il legamento rotondo e la si estrae.
Preparazione dell’acetabolo:
Dopo aver asportato la testa del femore ,il cotile ci appare nettamente vicino e di fronte.
Si procede alla sua fresature come nelle altre tecniche chirurgiche. Si esegue la prova del cotile e si impiantano quello definitivo, la cui misura corrisponde al planning pre- operatorio, e l’inserto.
Preparazione del femore:
In questa fase dell’intervento assume un ruolo fondamentale il lettino ortopedico dedicato.
Tramite esso si applica una leggera trazione e l’arto viene extraruotato, accompagnato dalle mani dell’operatore, sino a che la ruota non assuma posizione verticale rispetto all’asse del pavimento.
Dopodichè si rilascia la trazione ed il lettino viene abbassato e addotto all’arto controlaterale in modo da permettere il sollevamento e l’esposizione del femore. A questo punto si applicano un Hohmann sulla parte mediale ed uno dedicato sulla parte posteriore la cui funzione è quella di far da leva per il sollevamento del femore.
A questo stadio chirurgico è fondamentale il lettino ortopedico dedicato, che consente di ruotare, abbassare e addurre l’arto.
Applicando un divaricatore dedicato sulla parte posteriore del femore si riesce ad ottenere una buona esposizione anteriore della diafisi del femore.
Una volta ottenuta ciò, con un cucchiaio di Volkmann si raschia l’ingresso del canale femorale; a questo punto si introduce la 1° raspa dedicata (raspa iniziatrice) a mano compiendo movimenti ondulatori.
A questo fanno seguito le raspe successive fino a trovare quella di dimensione definitiva.
Si procede pertanto alla prova di riduzione applicando alla raspa stessa un collo che corrisponde a quello individuato nel planning pre – operatorio.
Constatata la stabilità dell’impianto di prova si passa all’inserimento delle componenti definitive.
Sutura:
Dopo aver eseguito le prove di stabilità delle protesi, si procede alla sutura che avviene dopo applicazione del drenaggio a carico soltanto dell’aponeurosi superficiale. Se si era provveduto a repertare la capsula questa può essere suturata con fili riassorbibili. L’aponeurosi superficiale della fascia lata viene suturata facendo attenzione a non prendere un ramo del nervo cutaneo femorale. Si procede poi alla sutura del sottocute e della cute.